1
2

כתב התחייבות לקבלת שלט (PDM) להפעלת מערכת Omnipod

כתב התחייבות  זה מיועד  לציבור המטופלים, אשר נזקק  לשלט (PDM להלן: “המכשיר)” כחלק  מהטיפול במחלת  הסוכרת.  בשל  הצורך בשימוש  יום  יומי  במכשיר ובשל  העובדה, כי מדובר במכשיר בעל  ערך רב, הניתן  למטופל  בהשאלה בלבד, מתבקש מקבל המכשיר לחתום על כתב התחייבות זה אשר מטרתו הינה, שמירת המכשיר ותפעולו כראוי. בהתאם לאמור, להלן התחייבות מקבל המכשיר כלפי חברת גפן מדיקל בע”מ (להלן: "החברה") אשר הינה מספקת המכשיר. אני הח"מ, מתחייב/ת בזאת כדלקמן:
  1. שלט PDM להלן: ("המכשיר”) דגם שמספרו SN נמסר לי בהשאלה ע”י החברה לצורך טיפול יום יומי במחלתי.
  2. אני מצהיר כי בדקתי את המכשיר עובר לחתימה על כתב התחייבות זה ומצאתי אותו במצב טוב, נקי, תקין וכשהוא ללא חבלות נראות לעין וללא שברים.
  3. אני מאשר כי קיבלתי הדרכה ואני יודע כיצד לתפעל את המכשיר ואת הציוד המתכלה.
  4. אני מתחייב לעשות שימוש  במכשיר ובציוד המתכלה באופן זהיר וסביר, בהתאם להנחיות  היצרן, החברה והרופא המטפל, ולנקוט בכל האמצעים הנדרשים (ולפחות באמצעים הנהוגים והמקובלים) לשמירה על תקינותו וניקיונו ולמנוע גרימת נזק כלשהו למכשיר ו/או לציוד המתכלה. בכל מקרה, אני מתחייב כי האמצעים אותם אנקוט לשם שמירה על המכשיר והציוד המתכלה לא יפחתו מהאמצעים אותם אני נוקט ביחס לרכוש אישי שלי.
  5. ידוע לי, כי המכשיר מצוי בבעלותה של החברה ובאחריותי לשמור על שלמות המכשיר שברשותי.
  6. כמו כן,  ידוע לי,  כי עלות המכשיר גבוהה ביותר ולכן יש לשמור עליו בצורה ראויה עפ"י  הנחיות החברה.
  7. הובהר לי כי השימוש במכשיר יהיה שימוש אישי בלבד וידוע לי כי חל איסור מפורש על העברת המכשיר לכל אדם אחר.
  8. אני מתחייב להודיע לחברה מיד על כל גניבה, פגם, נזק או קלקול במכשיר, מכל סוג ומכל סיבה שהיא, ולפעול על פי הוראות החברה ו/או מי מטעמה.
  9. ידוע לי, כי במקרים של אובדן, גניבה או נזק למכשיר, יבוצעו הדברים הבאים:
    1. במידה וייגרם נזק או פגם כלשהו למכשיר באופן שאינו בשליטתי או שלא כתוצאה מרשלנות שלי (כגון: תקלה טכנית שלא באשמתי, תאונת דרכים וכדו')  או שהמכשיר יאבד/ייגנב, תשלם קופת החולים שלי (להלן: "קופת החולים")  את עלות המכשיר לחברה.
    2. האמור בסעיף א'  ייבדק ע"י  קופת החולים בהתאם לקריטריונים המופיעים בנוהל שהוציאה בעניין אובדן/גניבה או נזק של מכשירים מסוג המכשיר שברשותי.
    3. כל נזק או פגם במכשיר אשר נגרם עקב התנהגות רשלנית שלי, הן באופן פיזי לגוף המכשיר עצמו והן בשל תפעול שגוי של המכשיר שלא עפ"י  הנחיות החברה/היצרן, יאפשר לחברה לחייב אותי בגינו, לרבות בדרך של הפעלתו של שטר החוב המצורף, ע”י החברה וזאת לצורך גביית מלוא עלות המכשיר או חלקו בהתאם להחלטת החברה.
    4. אחריותי כאמור, לרבות באמצעות מימוש שטר החוב  כאמור, תחול גם במקרי אובדן, גניבה או נזק שאינו בשליטתי וזאת באם ניצלתי את זכאותי במסגרת מקרה זה בטווח הזמן המוגדר בנהלי קופת החולים (סעיף ב' לעיל).
    5. מבלי לגרוע מיתר זכויות החברה עפ"י כל דין או הסכם, הסכום המרבי שיתאפשר לגביה ממני באמצעות שטר החוב לא יעלה בשום מקרה על ערכו הכספי של המכשיר לפי מחירון בתוקף לצרכן במועד החתימה על כתב התחייבות זה, (3,530₪  כולל מע"מ)  בתוספת הפרשי הצמדה למדד המחירים לצרכן מהמדד הידוע במועד החתימה על כתב התחייבות זה ועד להעמדתו לפירעון, ריבית והפרשי הצמדה כחוק.
    6. החברה לא תספק לי מכשיר חלופי, אלא אם כן קודם לכן אשלם לחברה את ערכו הכספי של המכשיר אשר אבד/נגנב/ניזוק.
  10. ידוע לי שלחברה הזכות הבלעדית, בכפוף לתיאום סביר מראש, להחליף את המכשיר שנמסר לי במכשיר אחר, מדגם דומה או מתקדם, לפי שיקול דעתה הבלעדי, ולא תהא לי כל טענה ו/או דרישה בקשר לכך.
  11. אני מתחייב להודיע לחברה בכל מקרה בו אפסיק להשתמש במכשיר ולהשיב לחברה את המכשיר עם סיום השימוש בו, ללא נזקים או פגמים שאינם בגדר בלאי סביר המתאים לתקופה שבה היה המכשיר בשימושי.
  12. להבטחת קיום התחייבותי/תנו על מסמך זה מצ"ב שטר חוב בחתימתי והנני נותן בזאת לחברה הרשאה בלתי חוזרת להשלים בשטר החוב הנ"ל את סכום השטר ומועד הפירעון ולדרוש את פירעונו.
  13. לשאלות בנושא תפעול המכשיר או בכל עניין אחר הנוגע להשאלת המכשיר יש לפנות למחלקת שירות לקוחות בטלפון 6364* בשעות הפעילות (בימים א'-ה' 18:00 - 8:30, ימי ו' וערבי חג 12:15 - 8:30) ומעבר לשעות הפעילות, שבעה ימים בשבוע, למוקד חירום בטלפון  03-6900317 (למעט במהלך יום כיפור)

חברת גפן מדיקל מחויבת לשמירת על פרטיות לקוחותיה, לידיעתך, המידע אודותיך, שמסירתו תלויה ברצונך ובהסכמתך, יישמר במאגרי המידע החברה וישמש את החברה, אלא אם תודיע לה אחרת בכתב, לצורך פניות בדיוור ישיר בקשר עם שירותים ומוצרים שמספקת החברה או צדדים שלישיים וכן למטרת מחקר שיווקי ורפואי. החברה לא תעביר את פרטיך לצד שלישי אלא אם תאשר לה לעשות כן.

חתימה*: נקה

תודה, הרשמתך התקבלה!

שלכם,משפחת גפן מדיקל

על מנת להמשיך לשלב הבא, הזן את מספר ה- PDM שקיבלת מהנציג